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« Certains pensent qu’une opacité pulmonaire est forcément synonyme de cancer. C’est ce que nous appelons une opacité pulmonaire », indique le Dr Boussouar. S’ils sont roses dans la réalité, sur une image de radio ou de scanner, les poumons, normalement remplis d’air, apparaissent noirs, quand les côtes qui constituent la cage thoracique, elles, sont blanches. « Le poumon gauche comprend deux lobes et le poumon droit en compte trois. Vous venez de faire une radio, et vous avez entendu le terme « opacité pulmonaire ».
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Les opacités là également en ailes de papillons sont plus limitées, mais elles ne disparaitront pas sous traitement, et se poursuivront dans les pires cas par un syndrome interstitiel diffus de fibrose pulmonaire. On va donc distinguer dans les cas où l’examen clinique reste flou, une orientation en fonction de la présence plutôt d’un syndrome alvéolaire ou d’un syndrome interstitiel. Une opacité en verre dépoli désigne une lésion visible au scanner pulmonaire, apparaissant sous la forme d’un aspect flou, partiellement opaque, évoquant du verre dépoli. Quand une opacité a été détectée, un nouvel examen d’imagerie pourra être réalisé plusieurs mois plus tard, pour vérifier que l’opacité régresse.
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Quels sont les symptômes ?
L’emphysème, à l’origine d’une radiotransparence bilatérale, se manifeste souvent par une hyperinflation et une diminution du réseau vasculaire périphérique sur les radiographies. Dans ces cas, la confirmation d’un piégeage d’air à l’expiration, en décubitus latéral ou par fluoroscopie, permet de déterminer que le problème ne réside pas dans la plèvre, mais dans la perméabilité bronchique. Chez l’enfant, une cause importante d’obstruction unilatérale des voies aériennes est la présence d’un corps étranger dans la bronche ou d’autres formes d’obstruction majeure. Par conséquent, la combinaison des symptômes cliniques et des signes d’alerte à la radiographie prime sur les subtilités du diagnostic différentiel. Dans ce cas, le traitement doit être instauré immédiatement, sans attendre une visualisation parfaite.
Devant tout épanchement pleural, il faut rechercher des nodules tissulaires accolés aux parois, reconnus à leur densité différente du liquide d’épanchement (figure 25.13). Ils sont principalement recherchés au niveau des hiles, autour de la trachée et à gauche de la crosse aortique (figure 25.11). Le thorax, y compris en imagerie cardiaque, est un domaine où la tomodensitométrie (TDM) excelle, du fait de sa haute résolution spatiale et du contraste naturel élevé des structures (voir chapitre 4).
Si les signes cliniques sont convaincants mais que la radiographie est incertaine, la tomodensitométrie (TDM) est utilisée comme méthode de confirmation la plus sensible. À la radiographie, le signe caractéristique est la présence d’une ligne visible de la plèvre viscérale et d’une zone au-delà, dépourvue de trame pulmonaire, car les vaisseaux et les bronches situés en aval du poumon collabé ne sont pas visibles. Dans certains cas, une radiographie de contrôle en position standard suffit à faire disparaître l’hyperintensité et à en identifier la cause technique. En cas de doute persistant, la comparaison avec les images précédentes et leur répétition selon la technique appropriée peuvent s’avérer utiles. Par conséquent, il est utile de rechercher attentivement les signes indirects d’épanchement et d’épaississement pleural avant d’interpréter une zone claire comme un poumon rempli d’air. Un épanchement pleural, un épaississement pleural diffus et une atélectasie partielle augmentent la densité de l’image et rendent le poumon controlatéral excessivement sombre.
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L’asymétrie des tissus mous de la paroi thoracique peut également donner l’impression qu’un côté est plus clair. En pratique, ce phénomène est particulièrement fréquent en imagerie portable et chez les patients ayant des difficultés à maintenir une position horizontale. La rotation du patient, le décalage du centre du faisceau, l’épaisseur variable des tissus mous, voire une asymétrie mammaire, peuvent créer l’apparence d’une « transparence unilatérale » sans détecter de pathologie pulmonaire. Sur une radiographie thoracique, un éclaircissement du champ pulmonaire signifie que la zone apparaît plus « sombre » que prévu.